为有效提高10kV配电系统供电可靠性，确保变电所、线路部分检修或故障时减少线路停电次数、缩小停电范围，在10kV配电系统中已大面积采用“手拉手”联络接线供电方式，启东地区10kV配网114条出线中72条已建立“手拉手”，30条已建立三线联络，转供调电时调度采用合解环操作，最大的安全隐患是：涉及“手拉手”线路改造相序相位问题。启东城网改造中曾发生一起“手拉手”线路改造合环送电时线路相间短路故障跳闸的事故，原因就是“手拉手”线路改造中线路搭接错误，复役合环送电前未核相引起的。
1 事故经过
2006年9月7 日  8：00至13：30  该公司一施工单位对10kV城江线#10杆后段线路中#30杆至#45杆及支线城改， 14：00 ，城江线#10杆分段开关改运行，14：05   10kV启东宾馆开闭所10kV联络柜170开关改运行合环操作， 110kV城东变电所的10kV城江线电流一段保护动作，城江139开关跳闸，重合未成，同时，与之环路的110kV启东变电所的10kV市中线电流瞬时速断保护动作，市中195开关跳闸，重合未成。14：07，城江线用户反映电动机反转。

造成的后果：城江线、市中线两线同时失电，负荷均为镇区重要用户用电，平均负荷为4.5MW。城江线与市中线环路图见图（一）

图（一）  市中线--城江线环路接线简图

2   调度指挥处理过程
当值调度根据操作内容、刚结束的工作和用户反映的情况，综合判断：城江线#30杆至#45杆及支线城改工作中出现相序、相位问题，判断正确。处理过程如下：城江线单线图见图（二）

图（二）  城江线单线图

14：10  启东宾馆开闭所：拉开城江111开关。
14：12 启东变：合上市中195开关，市中线及启东宾馆开闭所恢复送电。
14：15  工区线路操作班：拉开城江线#10杆分段开关。
14：18  城东变：合上城江139开关，城江线#10杆前段线路恢复送电。
14：30  城江线 #10杆后段线路重新改为检修。
14：32  通知施工单位、工区：沿线核对记录城江线#30杆转角杆前段、#43杆水平杆至#45杆转角杆相位情况。
14：55  施工单位、工区向调度汇报：已查出接线错误位置为#30杆转角杆挑线处B相与C相间，已改正，并经验收合格，可送电。
15：18考虑环路核相位置放于城江线#10杆分段开关两侧，启东宾馆开闭所：城江111开关改运行，城江线#10杆后段线路送电，用户电动机运转正常。启东变市中195开关重合闸停用。
15：20通知工区线路操作班：在城江线#10杆分段开关两侧进行一次核相，相位正确。恢复正常方式。
3  事故原因理论分析及事故暴露出的问题
事故错误改造线路接线与正确接线见图（三），分析如下：

图（三）  事故核相改造线路及正确的改造线路接线方式

（1）城江线#30杆前段已城改为标准相序相位A-B-C，#30杆至#45杆仍为老线路非标准相序相位A-C-B。施工任务为#30转角杆至#43水平杆间线路改造改道。施工作业人员在拆开#30转角杆小号侧挑线时在放落一侧未进行做好各线所在相位记录， B相与C相间原为交错搭接，挑线长度相等，改造后，重新搭接时，作业人员按照习惯作法顺着线路搭接，导致B相与C相错误搭接，直接造成合环时B-C相间直接短路的严重后果。
（2）城区配网杂乱，缺乏统筹规划运行管理，城改工程建设部门未统筹合理规划城改线路，原城网非标准相位和部分城改后的标准相位交错混杂，未满足国家统一标准，新老线路交汇，未高度重视线路相序、相位问题，未将完整的城改线路工程计划及施工图纸等告之施工部门，施工部门未充分了解整体工程，盲目施工，留下安全隐患。
（3）没有足够重视城改线路中安全隐患点，施工作业“三措”未落实到位，未做深、做细、做实、做透，施工人员施工工艺技术质量尚未满足工程需要。人员的工作责任心不强、安全意识淡薄。施工时对所进行的工作相位等思想上还比较模糊，有疑问也混过去，未及时彻底解决，抱有侥幸心理。
（4）违反电力系统调度规程中应由施工单位提出复役合环送电前是否需要核相的规定要求，施工单位及工区都将是否核相依赖调度运方，把压力全施加给调度而没有层层把关，调度运方对现场究竟如何进行施工，无法全面掌握，施工现场与调度沟通不畅，部门间配合不力，出现了管理中的盲区和死角。
4 防范措施及几点建议
（1）在公司局域网调度网页上增一“手拉手”网络图功能模块，提醒和警示调度运方、调度值班员、工区操作班、各施工部门等。
（2）工程发展建设部会同生产技术部、安监部、输变电工区、调度室认真逐一排查10kV配网中仍是非标准相序相位的线路，立即整改，规范运行，杜绝留下任何事故隐患。
（3）认真掌握那些情况下要核相和核相的必要性和重要性，对于扩建、改建、检修后的线路，对相位不能足够肯定的，施工单位应及时向调度提出是否需要核相，调度运方合理安排调整核相方式，调度台指挥发令操作合环前必须进行相位、相序核对。 加强学习电网专业理论知识，电网合环运行应必须具备的条件中首要的一点是合环点两侧相位应一致和相同，电压差、相位角应符合允许规定范围，深刻明白若相位或相序不同的交流电源合环将产生很大的相间直接短路故障电流，巨大的电流会造成电气设备损坏的危害性。
（4）重视施工质量关和人员的岗位责任心关，责任到人和具体作业的小块小段，确保施工作业“三措”人人过堂，杜绝“三措”走过场、形式化、表面化，充分发挥编制“三措”的技术人员的专业指导作用。对于易搞错相位的改造，应有针对性的分析讨论作业方法和措施，严防疏漏和错误。
（5）在确保施工质量关的基础上，生产技术部、输变电工区严把现场验收关和监督关，调度运方严把复役核相送电关，各部门统一协调，互相配合，齐抓共管，对“手拉手”线路相序相位严防死守，防止遗忘安排核相环节。彻底改变原先“是否核相是调度运方的事”的错误思想，层层把关。
（6）对于因特殊情况环路暂未核相的“手拉手”线路，在调度自动化画面上、局域网单线图上以及调度台上都有明确的标记和警示符号和备案，调度交接班内容中不能遗漏，运方专职利用调度晨会、公司生产会议等多种渠道提出建议及早完成环路核相工作，防止调度台上出现未经核相却合解环调电的严重后果出现。